都匀市人民政府办公室关于
印发都匀市进一步完善医疗保障
机制推动健康扶贫有序开展的实施方案的通知
各乡镇，办事处，绿茵湖产业园区管委会，市人民政府各工作部门：
经市人民政府研究，现将《都匀市进一步完善医疗保障机制推动健康扶贫有序开展的实施方案》印发给你们，请遵照执行。
都匀市人民政府办公室
2018年3月15日
都匀市进一步完善医疗保障机制推动
健康扶贫有序开展的实施方案
根据贵州省委办公厅、省人民政府办公厅印发的《贵州省深度贫困地区脱贫攻坚行动方案》（黔党办发〔2017〕24号）、黔南州人民政府办公室印发的《黔南州进一步完善医疗保障机制推进脱贫攻坚工作方案》（黔南府办发〔2017〕31号）、黔南州卫计委、扶贫局、发改局、财政局、民政局、人社局联合印发的《黔南州健康扶贫工程实施方案》（黔南卫计发〔2017〕37号）等文件要求，为深入实施大扶贫战略行动，进一步完善医疗保障机制，提升都匀市建档立卡农村贫困人口医疗保障水平，助推全市脱贫攻坚工作，从根本上有效遏制“因病致贫、因病返贫”，特制定本工作方案。
一、进一步明确目标任务
确保农村建档立卡贫困人口参合率达100%；对农村建档立卡贫困人口门诊、住院就诊费用实施“两免”、“两提高”不封顶倾斜政策；对罹患儿童先天性心脏病等7类13种大病的贫困人口实施集中救治；对50种重大疾病和41种慢性病实施特殊补偿政策；通过“基本医保、大病保险、医疗救助、医疗扶助”的四重医疗保障，确保农村建档立卡贫困人口100%获得救治，政策范围内医疗费用100%报销。
二、进一步强化工作措施
（一）确保建档立卡农村贫困人口100%参合。
一是对计生“两户”家庭成员参保个人缴费部分由卫计部门按政策给予全额资助；二是对计生“两户”外享受优待抚恤的优抚对象由优抚医疗补助资金给予全额资助；三是对计生“两户”外及优抚对象外的特困供养人员、孤儿、二十世纪六十年代初精减退职老职工、肇事肇祸的精神障碍患者、城乡低保等对象参保，个人缴费部分由医疗救助基金全额资助，医疗救助基金不足的可调整本级当年配套预算的低保资金予以补足。四是除上述人群外的其余农村建档立卡贫困人口参保，当年度未脱贫的贫困人口由市财政按照脱贫攻坚规划整合相关资金全额资助；已经脱贫的个人缴费确有困难的，由市财政按照脱贫攻坚规划整合相关资金进行资助,确保农村建档立卡贫困人口100%参合。
（二）全面落实四重医疗保障。
进一步健全完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助、医疗扶助等政策配套衔接的“四重医疗”保障，切实发挥保障合力。
1、落实基本医保倾斜政策。农村建档立卡贫困人口门诊不设起付线和封顶线，报销比例在现有基础上提高5个百分点。农村建档立卡贫困人口在市域内门诊实施新农合二次补偿，政策范围内医疗费用在实施医疗救助年度封顶线内救助后剩余部分，由新农合进行全额报销。市域内住院不设起付线，经转诊到市域外住院取消起付线；报销比例在现有基础上提高5个百分点，统一按照乡、市、州、省级分别为85%、75%、65%、60%实行不分段补偿。按照《黔南州农村贫困人口大病专项救治工作实施方案》（黔南卫计发〔2017〕18号）文件，对50种重大疾病经转诊审批，按省、州重大疾病临床路径限额定额标准，政策范围内医药费用基本医疗保险报销80%。按照《黔南州健康扶贫工程实施方案》(黔南卫计发〔2017〕37号)文件，将19项农村建档立卡贫困残疾人医疗康复项目纳入基本医保保障范围。
2、落实大病保险倾斜政策。对建档立卡农村贫困人口大病保险市域内住院不设起付线，经转诊到市域外住院取消起付线，各档补偿比例提高10个百分点。将建档立卡农村贫困人口罹患高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全等41种慢性病的门诊医疗费用纳入大病保险报销范围。
3、落实医疗救助制度。建档立卡农村贫困人口中计生“两户”家庭成员（独生子女户、二女绝育户夫妇及其未满18周岁的子女）政策范围内医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后剩余部分，由市财政按照《关于统筹落实计划生育利益导向“四项制度”有关工作的通知》（黔财教〔2011〕237号）文件给予50%的救助；符合《黔南州完善医疗救助制度全面开展重特大疾病救助工作实施方案》（黔南府办函〔2016〕91号）文件规定的救助对象的，政策范围内医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销、计生医疗扶助、优抚医疗补助等政策救助后剩余部分，在年救助封顶线内由医疗救助基金按政策给予救助。
建档立卡贫困人口医疗救助：门诊（除特殊病种外）政策范围内费用经过基本医疗保险报销后剩余部分，在年度封顶线范围内由民政医疗救助基金给予100%救助；住院（含门诊特殊病种）政策范围内费用，经基本医疗保险、大病保险报销、计生医疗扶助、优抚医疗等政策救助后剩余部分，在基本住院医疗救助年度封顶线内由民政医疗救助基金按照不低于70%比例救助，其中重大疾病患者按100%救助。
4、落实医疗扶助制度。按照《黔南州健康扶贫工程实施方案》（黔南卫计发〔2017〕37号）、《都匀市农村建档立卡贫困人口医疗扶助暂行办法》（匀府办发〔2017〕22号）和《都匀市农村建档立卡贫困人口医疗健康扶贫工作实施细则（试行）》（匀府办发〔2017〕23号）文件，对建档立卡农村贫困人口实施“三重保”障后，由市人民政府统筹资金，按照每年500万元标准纳入财政预算，建立医疗扶助资金，实施第四重保障，确保农村建档立卡贫困人口政策范围内医疗费用报销达100%。
（三）全面实施农村贫困人口重大疾病保障。
由市卫计局牵头，会同扶贫、人社、民政等部门，对儿童先天性心脏病等7类13种大病的农村贫困患者进行摸底排查。确定救治对象并建立工作台账，动态监测和更新患者救治信息，完成救治的及时从工作台账中销帐。以市为单位成立大病专项救治专家组，为辖区内每一位救治对象确定救治医院。救治医院开通绿色通道，按临床路径开展规范治疗，州人民医院、州中医医院、贵州医科大学第三附属医院做好指导工作并承担疑难重症患者的救治任务。救治费用实施按病种付费，其中医疗救助支付额度不得超过当年度封顶线。
（四）全面开展农村建档立卡慢性病健康管理。
一是市医院专科医生与乡镇卫生院医生或村医组成家庭医生团队，与罹患高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、肝炎等共41种慢性病的建档立卡农村贫困人口家庭开展签约服务，制定个性化健康管理方案，提供公共卫生、慢性病管理、健康咨询和中医干预等综合服务。二是加大慢性病医疗保障力度，慢性病治疗医药费用通过基本医保、大病保险、医疗救助补偿后，由医疗扶助资金对《医保目录》外药品费用给予医疗扶助，使其年度自付费用在市级（含市级）以下公立医院不超过1000元、州级公立医院不超过3000元、省级公立医院不超过5000元。
（五）加快实施分级诊疗。
全面开展家庭医生签约服务，率先对农村贫困人口家庭签约，2018年实现建档立卡农村贫困人口家庭医生签约服务率100%。提供基本医疗、基本公共卫生服务和包括健康评估、康复指导、家庭病床服务、家庭护理以及特殊疾病健康管理等服务。通过建立医联体、对口支援，定期不定期随时向基层医疗机构开通远程诊疗服务，利用远程开展教学培训指导等多种协作模式,对贫困地区开展分级诊疗服务。
（六）全面实施对口帮扶。
一是加强东西部协作，加强沟通，从人员、技术、学科、资金、项目等方面争取广州市黄埔区对我市医疗扶贫工作给予大力支持，进一步提高我市城乡医疗机构的服务水平和服务能力。二是城区市属医疗卫计机构技术人员晋升高级、中级职称前需到贫困乡镇卫生院脱产支医一年以上。对驻点支医服务点开展门诊、手术、会诊、带教指导及健康教育等服务，加强帮扶医疗卫生服务和技术培训工作，提高乡镇卫生院和村卫生室服务能力和水平。通过组建医联体、医共体全面推进市医院“5+2”重点科室（5个以上重点学科和重症监护室、急诊急救体系）建设。
（七）加快推进基层医疗卫生服务能力三年提升计划。
实施基层医疗卫生服务能力三年提升计划， 现已全面建成乡镇卫生院远程医疗、市医院全部接入省统一预约挂号平台、医药监管平台、州市人口健康信息平台和数字化门诊。全面实施中医药服务能力提升工程，推进中医药和苗医药特色专科建设。2018年力争实现80%以上的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）设立中医馆。重点加强贫困村订单定向3年制中专层次医学生免费培养计划，毕业后重点安排到贫困村卫生室工作。加强在岗村医培训，分批安排贫困村乡村医生进修，不断提高乡村医生的服务能力和水平。
三、进一步强化保障措施
（一）加强组织领导。各部门、各乡（镇）办事处及时调整健康扶贫工作领导小组，明确责任，有专人负责；加强卫计、扶贫、民政、财政、人社等部门的分工协作，定期召开健康扶贫工作领导小组会议或部门联席会议，及时解决健康扶贫工作中存在的困难和问题，形成工作上下联动、纵向落实的工作格局。
（二）加大财政投入，确保健康扶贫资金到位。市财政、市民政要组织医疗扶助资金、医疗救助资金及时到位，为农村建档立卡贫困人口看病就医提供保障。市卫计局要按季度对市域内定点公立医疗机构垫付的医疗救助、扶助经费进行划拨，确保工作顺利推动。
（三）市域内各定点医疗机构必须强化服务意识，严格控制政策外费用。一是必须严格按照黔南州卫计委、人社局、民政局、财政局联合下发的《黔南州“先诊疗、后付费”便民服务方案》（黔南卫计发〔2016〕6 号）文件要求，在市域范围内定点医疗机构住院的农村建档立卡贫困人口，只需持合医证、有效身份证件等即可办理住院手续，并与其签订先诊疗后付费协议后，实施“先诊疗、后付费”。 二是必须严格按照黔南州卫计委、民政局、扶贫局联合下发的《关于全面应用医疗精准扶贫“一站式”即时结算平台的通知》（黔南卫计发〔2017〕48 号）和市卫计局、人社局、民政局、扶贫局联合文件《关于简化建档立卡贫困人口看病就医程序和实行“一站式”即时结算的通知》（匀卫计联通〔2017〕1 号）文件要求，在市域内定点医疗机构实施基本医疗保险、大病保险、计生医疗扶助、优抚医疗、民政医疗救助、医疗扶助的“一站式”即时结算，建档立卡农村贫困人口结算医疗费用时，救治定点医疗机构通过信息系统计算出基本医保、大病保险、计生医疗、优抚医疗、医疗救助和医疗扶助报销补偿金额后，对各类报销补偿资金统一实行垫付制，按照相关规定实行“一站式”即时结报，患者只需缴清个人自付费用。三是各定点医疗机构严格控制政策外费用，超出《贵州省新型农村合作医疗药物目录》、《黔南州新型农村合作医疗药物目录》和国家、省、州、市《基本药物目录》外的费用原则上不得超过总费用的8%。
（四）简化市域外经转诊（备案）看病就医费用报销补偿程序。按照属地管理原则，由各乡镇、办事处人社中心（合医办）统一对患者政策内费用进行审核认定，市合医办、保险公司、民政、卫计四家部门共同认可审核结果，各自对“四重保障经费”进行直接报销补偿。
（五）加大医疗健康扶贫政策宣传力度。一是市直各单位、各部门的结对帮扶干部要做好建档立卡贫困户一对一的健康扶贫政策宣传，将健康扶贫宣传资料装入宣传袋，宣传只能到健康扶贫定点医疗机构——市域内的公立医院看病就医（要到市域外医院就医的需及时办转诊备案手续）方能享受“四重医疗保障“政策。二是坚持正确舆论导向，开展健康扶贫系列宣传活动，通过新闻报道、事迹报告会、公益广告等形式，宣传健康扶贫工程及各项政策措施取得的进展和成效，宣传广大医疗卫生工作者深入贫困地区为群众解除病痛的生动事迹，营造良好舆论氛围。
（六）加强督查考核。一是加强部门联动，明确部门任务，纳入年度脱贫攻坚考核指标，对落实工作不力、四重医疗保障措施落实不到位的进行责任追究和跟踪问责。二是提高定点医疗机构的服务质量，定期对市域内定点医疗机构进行督查，对“先诊疗、后付费”和“一站式即时结算”执行不力的进行通报和限期整改，并将通报发到相对应的省、州、市各级健康扶贫工作领导小组进行责任追究。