都匀市双龙泉矿业有限公司菜园河铅锌矿

南矿段“4·20”事故调查报告

2024年5月9日，都匀市人民政府收到《国家矿山安全监管局贵州局关于移送非煤矿山瞒报事故线索的函》(矿安黔函[2024]138号)，市委、市政府高度重视，根据相关法律法规要求，立即组织市应急管理局、市公安局、市匀东镇人民政府成立事故线索核查工作组开展相关线索调查工作。经核查认定，2024年4月20日事故属实，造成1人死亡，与国家矿山安全监管局贵州局移送事故线索部分相符，都匀市应急管理局于2024年7月8日向都匀市人民政府报告了核查情况。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，经市政府批准，7月9日，成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市自然资源局、市总工会等有关部门及属地政府匀东镇有关负责同志组成的“都匀市匀东镇梳水岩‘4.20’事故调查组”（以下简称“事故调查组”），并分设技术组、管理组、综合组开展事故调查工作。

经过调查发现，2024年4月20日0:10许，都匀市双龙泉矿业有限公司南矿段副斜井与S弯联络巷交叉口处发生一起装载机侧翻事故，造成装载机驾驶员吴*智当场死亡，直接经济损失208万元。事故发生后因都匀市双龙泉矿业有限公司担心影响企业正常生产经营及死者家属意见等综合因素故未对该起生产安全事故进行报告。

事故调查组按照“四不放过”原则，尊重科学、实事求是、注重证据，对有关单位和管理部门的履职情况进行了调查、取证，查明了事故原因，认定了事故性质，并提出了对有关责任单位、责任人员的处理意见和事故防范的措施建议。调查报告如下：

一、基本情况

（一）事发单位基本情况

都匀市双龙泉矿业有限公司（下称：双龙泉有限公司）。双龙泉有限公司成立于1998年12月20日，法定代表人：张*霞，统一社会信用代码：915**********632。经营范围：法律、法规、国务院决定规定禁止的不得经营；法律、法规、国务院决定规定应当许可（审批）的，经审批机关批准后凭许可（审批）文件经营；法律、法规、国务院决定规定无需许可（审批）的，市场主体自主选择经营。铅锌矿开采/选冶。2024年2月，经双龙泉有限公司股东大会讨论决定，由庞*国担任公司董事长兼总经理，全面负责公司各项工作。双龙泉有限公司于2017年5月取得采矿许可证（证号：C520000********83，矿山名称：都匀市坝固镇菜园河铅锌矿，开采矿种：锌矿，开采方式：地下开采，生产规模10万吨/年，矿区面积：1.0032k㎡，开采深度：+786m～+517m，有效期限：2017年5月至2027年5月），矿山分南、北2个矿段，为2个独立的生产系统。

都匀市双龙泉矿业有限公司坝固镇菜园河铅锌矿（南矿段）（下称：双龙泉有限公司南矿段）位于都匀市匀东镇坝固社区，属于生产矿井。2018年11月30日首次取得非煤矿山安全生产许可证，生产规模5万吨/年，2021年11月29日延期取得现有非煤矿山安全生产许可证（证号：黔FM安许证字[2021]JY****，有效期：2021年11月29日至2024年11月28日）。

（二）事故地点及周边情况

事故地点位于双龙泉有限公司南矿段副斜井与S弯联络巷交叉口，距离进口413m。副斜井巷道断面坡度14°，S弯联络函水平无坡度，该交叉口水平，事故现场勘察时，因为距离事故发生时间较长，已无明显现场证据，事故现场顶板支护方式为喷浆支护，支护情况良好，无冒顶痕迹；事故现场通风及照明良好，地面湿滑，有少量淤泥堆积。事故装载机侧翻于副斜井与S弯联络巷交叉垭口处，死者位于S弯联络巷入口处正中央，巷道两帮有撞击痕迹；该处未设置监控摄像头。见图一、图二。

图一：事故现场平面示意图

图二：事故现场图

（三）事故设备情况

轮式装载机，生产企业：山东一能重工有限公司；产品型号：YN940K;产品识别代码：01Z11********70;外形尺寸（长×宽×高）：7100×2220×2595；额定载重量4.0t;操作重量10.5t;最高时速23km/h。事故发生后，车顶右侧因撞击变形严重，车顶塌陷，其余部件不同程度变形或断裂（见图三）；车辆前方有车顶照明灯2个，尾部有照明灯1个。

图三：装载车顶右侧因撞击变形情况图

二、事故经过、救援处置、善后处置及信息报送情况

（一）事故经过

2024年4月20日0:00，当班没有工作任务，只有+628工作面在上一个班还有部分路面平整工作没有完成，张*义就安排吴*智驾驶装载机下井，对那个区域进行推平整。0:15分左右，安全员何*金从副斜井下井巡查，行至副斜井+650S弯道处时发现吴*智驾驶的装载机侧翻，人被甩出，离装载机约2米距离，发现这一情况后何*金立即赶出井口向带班矿长张*义进行汇报。0:30左右，带班矿长张*义向在矿山井口宿舍休息庞*国报告事故发生，庞*国立即组织王*忠、张*义、何*金赶往事故现场开展救援，到达现场以后，庞*国发现死者肠子从肛门处脱出约1米，探查鼻息发现已经没有呼吸了，确定人已经死亡。庞*国便安排何*金到井口驾驶三轮车将死者拉出到井口废旧轮胎仓库停放，王*忠看守尸体。

经公安机关对矿山人员以及死者家属进行询问、事发现场及车辆进行勘查，因时间过长，未发现任何有价值线索，通过矿山人员、家属的供述，死者吴*智的伤情初步分析符合挤压死亡的尸体征象。根据现有证据，未能证实吴*智被他人非法侵害致死的可能性以及和死亡原因。

（三）事故善后处置及信息报送情况

2024年4月20日凌晨1:00左右，庞*国和张*义一起去死者家中，一起协商处理善后事宜；死者家属担心赔偿款被抵债、担心尸体被火化（按照少数民族风俗习惯土葬），希望与都匀市双龙泉有限公司“私了”；凌晨5:00多双方达成协议，协议赔偿208万元；凌晨7:00左右，庞*国叫财务直接把赔偿款208万一次性转入死者母亲（屠*秀）的账户内；早上7：30左右，何*祥（新桥人，何*金父亲）用三轮车将遗体送到死者家里。死者家属按照地方少数民族习俗，将死者吴*智进行安葬。至此善后处置完毕，未造成不稳定因素，也未产生社会影响。双龙泉有限公司及家属商议后就没有拨打110报警电话，也没有向有关部门报告。

2024年5月，都匀市开展瞒报事故信息核查时，双龙泉有限公司南矿段主要负责人庞*国法律意识淡薄，认为已经和家属达成赔偿协议，开展完毕善后处置，没有造成社会影响，为使企业生产经营不受影响同时尊重死者家属的意见，故在核查过程中未如实报告事故发生地点等相关情况。

三、事故人员伤亡和直接经济损失情况

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，此次事故造成1人死亡，直接经济损失208万元。

四、相关单位的安全监管情况

（一）都匀市应急管理局（非煤矿山安全监管部门）

都匀市应急管理局作为非煤矿山安全监管单位，事故发生前一是召开党委会3次，局长办公会2次，研究安排安全生产工作，其中关于非煤矿山领域2次。二是于2024年2月28日对双龙泉有限公司南矿段开展复产复工验收，于3月5日下达复产复工批复同意该矿山复产。三是按照年度执法检查计划，于3月8日对双龙泉有限公司南矿段开展执法检查，查出隐患8条，4月8日复查整改完毕。从4月20日事故发生至7月9日市人民政府同意成立事故调查组期间，都匀市应急管理局均未收到企业发生生产安全亡人事故的报告。

（三）匀东镇人民政府（属地安全监管部门）

匀东镇作为属地管理单位，事故发生前一是召开党委会4次，镇长办公会2次研究安排安全生产工作，其中关于非煤矿山领域1次。二是春节前夕（2月7日），由镇党委书记带队，分管领导陪同，到双龙泉有限公司开展安全生产督导工作；三是春节结束后（2月18日），匀东镇按照复工复产要求，对双龙泉有限公司开展复工复产安全生产检查，对资质人员配备、用工流动、井下复工条件等情况进行检查，并督促企业开展全员安全教育。四是3月19日，匀东镇召开了“匀东镇党政领导干部安全生产履职情况反思专题会”及“匀东镇近五年生产安全事故复盘反思专题会”。从4月20日事故发生至7月9日市人民政府同意成立事故调查组期间，匀东镇均未收到企业发生生产安全亡人事故的报告。

五、相关人员基本情况

（一）事故单位人员

1.吴*智（在事故中死亡），男，31岁，1992年3月6日生，公民身份号码：52270********16，户籍地址：贵州省都匀市**镇**村**号。2023年10月28日入职双龙泉有限公司南矿段，生前系装载机驾驶员。持有建设领域岗位技能操作证（岗位：装载机操作；证号：BJJZ2******2；发证机构：北京建中职业技能鉴定中心；有效期：2023年8月9日至2029年8月9日）。

2.庞*国，男，56岁，公民身份号码：3326******3，户籍地址：浙江省天台县**镇**村***号。双龙泉有限公司董事长兼总经理，双龙泉有限公司南矿段主要负责人。持有金属非金属矿山（地下矿山）主要负责人证（证号：332625********3；发证机关：黔南州应急管理局；有效期：2021年7月21日至2024年7月20日）。

3.张*义，男，48岁，公民身份号码：522701********5，户籍地址：贵州省都匀市**村**组。双龙泉有限公司南矿段生产矿长，事故发生时的带班矿长。持有金属非金属矿山（地下矿山）主要负责人证（证号：522701*******5；发证机关：黔南州应急管理局；有效期：2022年12月29日至2025年12月29日）。

4.何*金，男，33岁，公民身份号码：52270*********X，户籍地址：贵州省都匀市**村**组。双龙泉有限公司南矿段安全员，事故发生时的当班安全员。持有金属非金属矿山（地下矿山）安全管理人员证（证号：52270********3X；发证机关：黔南州应急管理局；有效期：2021年12月2日至2024年12月1日）。

（二）监管单位相关人员

1.蒙**，男，37岁，公民身份号码：5227********5，户籍地址：贵州省都匀市***路**号。都匀市应急管理局党委委员、副局长（2021年8月-2024年7月任都匀市应急管理局党委委员、都匀市应急管理综合行政执法大队大队长），2023年9月起分管都匀市应急管理局安全生产基础科（安全基础科主要监管非煤矿山和工贸行业）。

2.郭**，男，32岁，公民身份号码：522701********19，户籍地址：贵州省都匀市**路**号。匀东镇党委委员，副镇长,分管匀东镇平安办，2021年7月起分管匀东镇安全生产工作。

3.莫**，男，37岁，公民身份证号码：5226*********9，户籍地址：都匀市**街道办事处***小区。2022年9月起任都匀市应急管理局安全生产基础科负责人，负责都匀市应急管理局安全生产基础科全面工作。

4.刘**，女，36岁，公民身份证号码：522***********47，户籍地址：贵州省都匀市****中心**栋。2023年7月至2024年6月任匀东镇应急办主任，负责应急办全面工作；2024年6月起任匀东镇平安办副主任，负责匀东镇生产经营单位安全生产监督工作。

六、事故原因

（一）直接原因

吴*智违反装载机操作规程，操作装载机未佩戴安全带，与巷道两帮发生擦碰后急打方向，后因速度过快，不能及时制动，右侧角撞击巷道导致装载机发生侧翻，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

双龙泉有限公司安全生产主体责任履行不到位。一是安全隐患排查治理不到位，事故现场存在淤泥堆积，不利于车辆制动停车；二是安全生产责任制考核不到位，双龙泉有限公司虽然制定了《安全生产责任制制度》《安全生产责任制度考核办法》等，未按照要求开展安全生产责任制考核；三是出入井登记和检身管理不规范，死者吴*智未进行出入井登记和检身；四是安全生产教育培训不到位，针对钻工、检身工等培训均以普通安全培训为主，岗位安全风险和安全操作规程培训少；五是安全管理不到位，未对出入井车辆是否佩戴安全带进行检查。

七、存在的问题

(一)事故发生单位。

双龙泉有限公司履行安全生产主体责任不到位。一是未按照法律法规的要求报告事故；二是安全隐患排查治理不到位，事故地点存在淤泥堆积、路面湿滑，不利于车辆制动停车；三是安全生产责任制考核不到位，双龙泉有限公司虽然制定了《安全生产责任制制度》《安全生产责任制度考核办法》等，未按照要求开展安全生产责任制考核；四是出入井登记和检身管理不规范，死者吴*智未进行出入井登记和检身；五是安全生产教育培训不到位，针对钻工、检身工等培训均以普通安全培训为主，岗位安全风险和安全操作规程培训少；六是安全管理不到位，未对出入井车辆是否佩戴安全带进行检查。

（二）监管单位

1.市应急管理局。作为非煤矿山安全监管部门，监管职责履行不到位。一是对非煤矿山安全监管重视不够，都匀市应急管理局作为非煤矿山企业安全监管部门，对非煤矿山安全监管工作研究不多，对于非煤矿山领域存在的风险分析研判不足。二是执法人员业务水平提升教育培训不到位。2024年以来仅依靠上级组织培训，且仅派出1人参加学习，都匀市应急管理局未组织非煤矿山执法人员专题学习培训。三是执法检查流于形式，开展执法检查不深不细，对于双龙泉有限公司南矿段长期存在出入井登记留空白行、工作地点留空及入井人员未进行出入井登记等不规范行为未及时指出并督促整改。

2.匀东镇。属地监管职责履行不到位。一是对非煤矿山安全生产工作重视不够，作为属地党委政府，研究安排非煤矿山安全工作次数少，截止事故发生前，2024年仅研究安排1次；二是安全检查流于形式，春节结束后（2月18日），匀东镇按照复工复产要求，对双龙泉有限公司开展复工复产安全生产检查，但是未指出存在的问题；三是3月19日，匀东镇召开了“匀东镇党政领导干部安全生产履职情况反思专题会”及“匀东镇近五年生产安全事故复盘反思专题会”，均指出需要加强对执法人员业务水平和专业知识的培训，但对执法人员专业能力不足等问题认识不足，已经分析发现执法人员专业能力不足的问题，却未采取有效措施进行整改提升。

八、事故性质、责任划分及处理建议

（一）事故性质

经事故调查认定，都匀市双龙泉矿业有限公司南矿段“4·20”装载机侧翻事故是一起一般生产安全责任事故。

（二）责任单位及个人处理建议

1.对相关单位的责任追究建议

双龙泉有限公司：履行安全生产主体责任不到位，对事故发生负有主体责任，且未按照法律规定报告事故发生情况。根据《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部第14号令）第十三条[1]的规定，建议由应急管理部门对其进行行政处罚。

匀东镇人民政府：履行非煤矿山安全生产工作的属地监管职责不到位，对双龙泉有限公司南矿段“4·20”事故负有属地监管责任。建议责成匀东镇人民政府在市人民政府对报告作出批复后15日内向市人民政府作书面检讨。认真汲取事故教训，切实改进工作，杜绝类似事故再次发生。

都匀市应急管理局：履行非煤矿山安全生产工作的监管职责不到位,对双龙泉有限公司南矿段“4·20”事故负监管责任，建议责成都匀市应急管理局在市人民政府对报告作出批复后15日内向市人民政府作书面检讨，认真汲取事故教训，切实改进工作，杜绝类似事故再次发生。

2.对涉事单位责任人员的处理建议

吴*智：安全意识薄弱，缺乏对作业环境的安全分析判断，作为装载机驾驶员，违反装载机操作规程，行车过程中紧急制动，导致装载机发生侧翻，对事故发生负有直接责任。由于其在事故中已死亡，免于追究责任。

庞*国：双龙泉有限公司董事长兼总经理，双龙泉有限公司南矿段主要负责人。履行单位安全生产主要负责人职责不到位，组织开展教育培训不到位，对企业安全生产工作管理监督缺位，对企业安全生产制度落实监督不到位，对事故发生负有主要责任，且未按照相关要求报告事故情况。根据《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部第14号令）第十二条[2]的规定，建议由应急管理部门对其进行行政处罚，并依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》的有关规定将庞*国未依法报告事故的行为移交公安机关处理。

张*义：双龙泉有限公司南矿段生产矿长，事故发生时的带班矿长。监督下井职工落实出入井登记不到位，监督落实下井检身制度不到位，对事故发生负有主要责任。根据《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部第14号令）第十二条的规定，建议由应急管理部门对其进行行政处罚。

何*金：双龙泉有限公司南矿段安全员，事故发生时的当班安全员。监督下井职工落实安全防范措施不到位，对下井车辆未佩戴安全带的行为缺乏监督。建议由双龙泉有限公司按照公司相关规定予以处理。

3.对相关监管人员的处理建议

对在事故调查中发现的有关部门的公职人员履职方面存在的问题，由其所在单位进行约谈，并作出深刻检讨。

九、事故防范措施

（一）企业主体责任方面

1.牢固树立安全发展理念。双龙泉有限公司要认真贯彻落实习近平总书记“人民至上、生命至上”的安全发展理念，立即在全公司开展生产安全事故警示教育活动，举一反三，深刻吸取事故教训，彻底扭转“重生产、轻安全”的发展理念。

2.切实增强企业主体责任意识。按照“安全第一、预防为主、综合治理”安全生产方针，双龙泉有限公司要切实落实企业主体责任，建立健全各项安全生产管理制度和岗位责任制，落实安全管理责任，加强安全生产管理，确保安全责任、措施落实到位。特别是要严格落实好出入井登记制度，落实好现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。要严格执行《生产安全事故报告和调查处理条例》，发生事故后，事故现场有关人员、单位负责人要按照规定时限及时报告事故情况。

3.强化从业人员教育培训。双龙泉有限公司要加强管理人员和作业人员安全生产教育培训工作，提高安全培训质量，定期对从业人员进行安全教育培训，进一步强化作业人员安全意识，特别是要加强作业人员关于矿山安全相关基础知识培训。强化安全生产能力考核，按照培训内容进行针对性的考核。

4.强化应急预案和应急演练。双龙泉有限公司要加强对从业人员的专业培训与应急演练，有针对性地开展日常应急处置演练，提高全体从业人员，尤其是现场作业人员的安全意识，提高从业人员辨识作业环境所存在危险因素的能力，防止类似事故发生。

（二）属地监管方面

匀东镇人民政府要履行好属地监管职责，进一步落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，要深入开展风险隐患大排查大整治和安全生产“打非治违”专项行动，切实加强辖区内生产经营单位的安全生产监管工作。

（三）安全监管方面

都匀市应急管理局要根据“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，联动黔南州应急管理综合行政执法支队都匀大队督促企业落实好安全生产主体责任，指导企业加大对安全生产隐患排查整治力度，强监管严执法，对矿山企业违法违规情况零容忍，确保生产安全。

①《生产安全事故罚款处罚规定》第十三条　事故发生单位有《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项至第五项规定的行为之一的，依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故的，处100万元以上150万元以下的罚款；

（二）发生较大事故的，处150万元以上200万元以下的罚款；

（三）发生重大事故的，处200万元以上250万元以下的罚款；

（四）发生特别重大事故的，处250万元以上300万元以下的罚款。

事故发生单位有《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项至第五项规定的行为之一的，贻误事故抢救或者造成事故扩大或者影响事故调查或者造成重大社会影响的，依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故的，处300万元以上350万元以下的罚款；

（二）发生较大事故的，处350万元以上400万元以下的罚款；

（三）发生重大事故的，处400万元以上450万元以下的罚款；

（四）发生特别重大事故的，处450万元以上500万元以下的罚款。

《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条 事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处 100 万元以上 500 万元以下的罚款；对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入 60%至 100%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)谎报或者瞒报事故的；

(二)伪造或者故意破坏事故现场的；

(三)转移、隐匿资金、财产，或者销毁有关证据、资料的；

(四)拒绝接受调查或者拒绝提供有关情况和资料的；

(五)在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的；

(六)事故发生后逃匿的。

②《生产安全事故罚款处罚规定》第十二条 事故发生单位直接负责的主管人员和其他直接责任人员有《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条规定的行为之一的，处上一年年收入60%至80％的罚款；贻误事故抢救或者造成事故扩大或者影响事故调查或者造成重大社会影响的，处上一年年收入80%至100％的罚款。