各县（市）民政局，局机关各科（中心）：

为深入贯彻落实国务院和省政府关于全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度的决策部署，进一步规范全州民政系统行政执法行为、提高民政行政执法水平，州民政局制作了民政行政执法文书格式范本，请各级民政部门在执法活动中结合本地实际参考使用。

附件：1.民政行政许可文书格式范本

2.民政行政处罚文书格式范本

3.民政行政强制文书格式范本

4.民政行政检查文书格式范本

黔南州民政局综合科

2022年3月15日

附件1：

民政行政许可文书格式范本

目录

1.行政许可申请书（行政许可申请材料清单）

2.行政许可申请材料收件凭证

3.行政许可申请材料补正告知书

4.行政许可受理（不予受理）审批表

5.行政许可申请受理通知书

6.行政许可申请不予受理决定书

7.行政许可权利告知书

8.当事人陈述（申辩）笔录

9.行政许可听证申请书

10.行政许可听证通知书

11.行政许可听证公告

12.行政许可听证笔录

13.行政许可听证报告

14.行政许可现场核查（勘验）笔录

15.行政许可延期决定审批表

16.行政许可延期决定通知书

17.行政许可准予（不准予）决定审批表

18.准予行政许可决定书

19.不予行政许可决定书

20.行政许可准予（不准予）延续审批表

21.行政许可准予延续决定书

22.行政许可不准予延续决定书

23.行政许可准予（不予）变更审批表

24.行政许可准予变更决定书（1）（2）

25.行政许可不准予变更决定书

26.行政许可撤回/撤销/注销审批表

27.行政许可撤回决定书

28.行政许可撤销决定书

29.行政许可注销决定书

30.行政许可文书送达回证

31.行政许可事项办理结案表

1.行政许可申请书

申请人姓名：身份证号码：

住址：

所在单位：电话：邮编：

申请单位名称：法定代表人姓名：

所在地址：电话：邮编：

委托代理人姓名：身份证号码：

住址： 电话：

行政许可申请事项：

□首次申请　　□变更　　□延续   □其他

申请的事实和理由：

附：行政许可申请材料清单

行政许可申请人：（签名或盖章）

委 托 代 理 人：（签名或盖章）

                                   年   月   日

注：申请人是单位的，应当盖单位印章；申请人是个人的，应当签名，以下文书与此相同要求。

行政许可申请材料清单

注：本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政机关存档。

2.行政许可申请材料收件凭证

文书编号：

申请人：

行政许可申请事项：

今收到以下材料：                                      

材料提交人：联系电话：

收件人：联系电话：

行政执法机关名称（印章）

年   月  日

3.行政许可申请材料补正告知书

 文书编号：

（申请人姓名或名称）：

    你（单位）于 年月日提出的

行政许可申请收悉。经审查，申请材料不齐全或不符合法定形式，根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第（四）项的规定，请你（单位）于 年月日前补正以下材料。

　　附：行政许可申请材料补正清单

行政执法机关名称（印章）

  年   月   日

注：本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政机关存档。

4、行政许可受理（不予受理）审批表

5.行政许可申请受理通知书

文书编号：

（申请人姓名或名称）：

你（单位）于年月日提出的

行政许可申请收悉。经初步审查，你（单位）提交的申请材料齐全、符合法定形式，根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第（五）项的规定，本机关决定自年月日起予以受理。

行政执法机关名称（印章）

年  月  日

注：本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政机关存档

6.行政许可申请不予受理通知书

文书编号：

（申请人姓名或名称）：

经审查，你（单位）于年月日提出的（行政许可事项名称）申请，因存在下列第种情形，根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第项和（法律依据名称）第条第款第项规定，决定不予受理：

1．该事项依法不需要取得行政许可；

2．该事项依法不属于本机关职权范围，你（单位）可以向（有权受理该项行政许可的行政机关名称）申请行政许可；

3．申请材料不齐全或者不符合法定形式，经补正后仍不齐全或者不符合法定形式的；

4．申请人隐瞒有关情况、提供虚假材料；

5．不具备法定的申请主体资格；

6．法律、法规、规章规定的其他不予受理的情形。

如对本决定不服，可自收到本决定书之日起六十日内依法向（复议机关名称）申请行政复议，或自收到本决定书之日起六个月内依法直接向人民法院提起行政诉讼。

行政执法机关名称（印章）

 年   月   日

注：本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政机关存档

7.行政许可权利告知书

文书编号：

（申请人姓名或名称） ：

于年月日向本机关提出 (行政许可事项)申请。经审查，本机关认为申请人申请的行政许可事项直接关系到你（单位）的重大利益，现将有关情况向你告知：（写明关系他人重大利益的具体情况）。

依照《中华人民共和国行政许可法》第三十六条、第四十七条的规定，你（单位）依法享有陈述权、申辩权和要求听证的权利。如需要进行陈述、申辩或听证，请你（单位）在接到本告知书之日起的5日内，向本机关提出陈述、申辩或提出听证申请，逾期未提出陈述、申辩申请或提出听证申请的，视为放弃上述权利。

行政机关联系人：行政机关联系人电话：

行政机关地址：

行政执法机关名称（印章）

年   月   日

注：本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政机关存档。
8.当事人陈述、申辩笔录

陈述、申辩时间：年月日时分至时分

陈述、申辩地点：

陈述、申辩人： 法定代表人：

身份证号：　联系电话：

工作单位及职务：

住址或地址：

许可办理人员：    执法证号:

记 录 人：       执法证号:

告知：我们是 （单位名称） 的执法人员       、       ，这是我们的执法证件（出示证件），请你过目确认。如果执法人员与你有直接利害关系的，你可以申请回避。现就提出的行政许可申请听取你（单位）的陈述、申辩（将许可申请人的申请内容，本机关拟作出的许可决定，涉及利害关系人重大利益关系的情况一一告知）。你是否查看清楚、听清楚了？是否申请回避。

陈述、申辩人答：查看清楚、听清楚了，不申请回避。

陈述、申辩内容：

陈述、申辩人、记录人应当逐页签字确认                        

　　（以下是笔录尾页）　　　　　　　　　　　　　       　　 　

陈述、申辩人阅核后签注“笔录上述内容，记录属实无误。”       

陈述、申辩人签字：年月日

记录人签字：年月日

许可办理人员签名：年月日

 第  页，共  页

9.行政许可听证申请书

申请人姓名：身份证号码：住址：

所在单位：电话：邮编：

申请单位名称：法定代表人姓名：

住址：电话：邮编：

与本案关系：

委托代理人姓名：身份证号码：

住址：电话：

申请听证目的（主要要求）：

申请听证的事实和理由：

听证申请人：（签名或盖章）  

委托代理人：（签名或盖章）          

   年   月   日

10.行政许可听证通知书

    文书编号：

（行政许可听证申请人姓名或名称） ：

根据《中华人民共和国行政许可法》第四十八条的规定，对你（单位）年月日提出的听证申请，本机关决定于年月日时分在就 （行政许可事项） 举行（不）公开听证，请持本通知书准时出席。如需委托代理人，请于年月日前向本机关提交授权委托书。

听证主持人：  工作单位及职务：

听证记录人：  工作单位及职务：

如你（单位）认为听证主持人或者听证记录人与本案有直接利害关系的，有权申请回避。申请听证主持人或者听证记录人回避的，可于听证举行前向本机关提出申请并说明理由。

因特殊原因需申请延期举行的，应当于年月日前向本机关提出，由本机关决定是否延期。若无正当理由不按时参加听证，又不事先说明理由的，视为放弃听证权利。

行政机关联系人：

行政机关联系电话：

行政机关地址：

行政执法机关名称（印章）

  年   月   日

注：本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政机关存档。

11.行政许可听证会公告

文书编号：

根据《中华人民共和国行政许可法》第四十六条和《××法》第×条第×款第×项　的有关规定及当事人的申请，本机关决定就申请，组织公开听证。现将有关事项公告如下：

一、听证内容：

二、听证时间：

三、听证地点：

四、联系方式

联 系 人：

联系电话：

联系地址：

五、注意事项

（一）与案件有直接利害关系的公民、法人或其他组织要求参加听证会的，请于年月日前向本机关提交书面申请及相关证明材料。

（二）需要旁听听证会的人员，可于年月日前到本机关办理有关参加听证手续。

（三）参加听证会的人员应当遵守会场纪律，遵守听证会规则，服从听证主持人的安排。未经听证机构同意，不得录音录像。

特此公告。

行政执法机关名称（印章）

年   月   日

12.行政许可听证笔录

申请行政许可事项名称：

听证时间：年月日时

听证地点：

听证主持人：听证员：

记录人：

申请人：法定代表人：

委托代理人：单位及职务：

利害关系人：单位及职务：

委托代理人：单位及职务：

行政许可审查人员： 职务

职务

听证记录：

听证申请人、记录人应当逐页签字确认                         

 尾页：有关参加人对听证笔录阅核后，应注明“上述笔录内容已阅，记录属实无误。”并签名　　　　　　　　　　　　　　        　  　  

听证主持人：（签名、日期）听证员：（签名、日期）

听证记录人：（签名、日期）

听证申请人（委托代理人）：（签名、日期，拒绝签字的，注明拒签事由）

利害关系人：（签名、日期）其他参加人：（签名、日期）

行政许可审查人员：（签名、日期）

第  页， 共  页

13.行政许可听证报告

案由：

听证时间：年月日时听证地点：

听证方式：记录人：

听证主持人：听证员：

听证申请人：委托代理人：

利害关系人：委托代理人：

案件承办人：工作单位：

听证会基本情况：

案件事实：

处理意见及建议：

听证主持人：

听证员：

年月日

第  页  共  页

14.行政许可核查（勘验）笔录

核查（勘验）时间：年月日时分至日时分

核查（勘验）地点：

申请人姓名：身份证号码：住址：

所在单位：电话：邮编：

申请单位名称：法定代表人姓名：

住址：电话：邮编：

核查（勘验）人姓名：执法证号码：

核查（勘验）人姓名：执法证号码：

记录人姓名：执法证号码：（记录人不是执法人员的，可不填）

见证人姓名：身份证号码：

告知：我们是 （单位名称） 的执法人员      、     ，这是我们的执法证件（出示证件），请你过目确认。根据《中华人民共和国行政许可法》第三十四条规定，对你（单位）提出的（行政许可事项名称）申请进行现场核查（勘验），请你（单位）协助。如作虚假陈述或拒绝、阻挠核查，将依照相关规定追究法律责任。请你配合我们。你是否听清楚了？

答：听清楚了。

现场核查（勘验）情况：（现场核查勘验的简要经过，现场核查勘验的主要情况，申请人已具备的条件、存在的问题及相关数据，根据需要，可以附图、照片或其他）

核查（勘验）结论:                                          

被检查（勘验）人、检查（勘验）人应当逐页签字确认　　　    　　

   （以下是笔录尾页）                                    　　　

申请人阅核后签注“笔录上述内容，记录属实无误。”　                  　　

申请人：签名或盖章、日期 见证人：签名、日期                                  

核查（勘验）人：签名（两人）、日期

记录人：签名、日期                                           

第  页， 共  页

15.行政许可延期决定审批表

16.行政许可延期决定通知书

文书编号：

 ：

你（单位）于年月日提出的

行政许可申请，本机关已于年月日受理。因

，依据《中华人民共和国行政许可法》第四十二条的规定，本机关决定延期日，至年月日前作出决定。

行政执法机关名称（印章）

 年   月   日

注：本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政机关存档。

17.行政许可准予（不准予）决定审批表

18.准予行政许可决定书

文书编号：

 ：

你（单位）于年月日提出的

行政许可申请，本机关已于年月日受理。经审查，                    （准予许可的理由和依据）                              ，依据《中华人民共和国行政许可法》第三十八条第一款、《……法》的规定，本机关决定准予你（单位）取得行政许可，有效期自年月日至年月日。

请你（单位）持本决定书，于年月日前到

办理（领取）行政许可证件（注：如准予行政许可决定书与许可证件一并送达申请人，可将时间划去）。

 行政执法机关名称（印章）

  年   月   日

19.不准予行政许可决定书

文书编号：

 ：

你（单位）于年月日提出的

行政许可申请，本机关已于年月日受理。经审查，                    （不准予许可的理由和依据）                             

，依据《中华人民共和国行政许可法》第三十八条第二款、《……法》的规定，本机关决定不予批准你（单位）取得行政许可。

如对本决定不服，可自收到本决定书之日起六十日内依法向（复议机关名称）申请行政复议，或自收到本决定书之日起六个月内依法直接向人民法院提起行政诉讼。

   行政执法机关名称（印章）

   年   月   日

20.行政许可准予（不准予）延续审批表

 21.行政许可准予延续决定书

文书编号：

 ：

你（单位）于年月日提出的延续

行政许可（原许可证书编号）的申请，本机关已于年月日受理。经审查，            （准予延续许可的理由和依据）                          

，依据《中华人民共和国行政许可法》第五十条第二款的规定，本机关决定准予延续你（单位）行政许可，有效期自年月日至年月日（长期有效的可不填有效期限）。

请你（单位）持本决定书，于年月日前到

办理（领取）行政许可证件（如准予许可决定书与许可证件一并送达申请人，可将时间划去）。

行政执法机关名称（印章）

 年   月   日

22.行政许可不准予延续决定书

文书编号：

 ：

你（单位）于年月日提出的延续

行政许可（原许可证书编号）的申请，本机关已于年月日受理。经审查，                                                 （不准予延续许可的理由和依据）                         

，依据《中华人民共和国行政许可法》第五十条第二款的规定，本机关决定不准予延续你（单位）行政许可。

如对本决定不服，可自收到本决定书之日起六十日内依法向（复议机关名称）申请行政复议，或自收到本决定书之日起六个月内依法直接向人民法院提起行政诉讼。

行政执法机关名称（印章）

  年   月   日

23.行政许可准予（不准予）变更审批表

24.行政许可准予变更决定书（1）

（用于当事人申请变更情形）

文书编号：

 ：

你（单位）于年月日提出的变更

行政许可（原许可证书编号）的申请，本机关已于年月日受理。经审查，                                                 （准予变更许可的理由和依据）                           

，本机关依据《中华人民共和国行政许可法》第四十九条、《……法》的规定，现决定对你（单位）已取得的  （行政许可事项名称）作如下变更：

  （变更的具体内容）                                     

。

请于年月日持本决定和原行政许可决定书及相关行政许可证件，到办理有关手续。

       行政执法机关名称（印章）

                     年   月   日
24.行政许可准予变更决定书（2）

（用于行政许可机关依职权变更情形）

文书编号：

 ：

你（单位）于年月日取得的

行政许可（原许可证书编号），本机关在审查中发现，变更许可的具体理由（说明法律、法规、规章修改或者废止等情况）

，本机关依据《中华人民共和国行政许可法》第八条第二款的规定，现决定对你（单位）已取得的  （行政许可事项名称） 作如下变更：

（变更的具体内容）                                  

。

    补偿问题：

。

你（单位）请于年月日持本决定和原行政许可决定书及相关行政许可证件，到办理有关手续。

如对本决定不服，可自收到本决定书之日起六十日内依法向（复议机关名称）申请行政复议，或自收到本决定书之日起六个月内依法直接向人民法院提起行政诉讼。

行政执法机关名称（印章）

        年   月   日
25.行政许可不准予变更决定书

文书编号：

 ：

你（单位）于年月日提出的变更

行政许可（许可证书编号）的申请，本机关已于年月日受理。经审查，                                                 （不准予变更许可的理由和依据）                         

，依据《中华人民共和国行政许可法》第四十九条、《 …… 法》的规定，本机关决定不准予变更你（单位）行政许可。

如对本决定不服，可自收到本决定书之日起六十日内依法向（复议机关名称）申请行政复议，或自收到本决定书之日起六个月内依法直接向人民法院提起行政诉讼。

行政执法机关名称（印章）

年   月   日

26.行政许可撤回/撤销/注销审批表

27、行政许可撤回决定书

文书编号：

 ：

你（单位）于年月日取得的

行政许可（许可证书编号），本机关在审查中发现，                                   （撤回许可的理由和依据）                               

，依据《中华人民共和国行政许可法》第八条第二款的规定，本机关决定撤回你（单位）行政许可。

补偿问题：

。

　　如对本决定不服，可自收到本决定书之日起六十日内依法向（复议机关名称）申请行政复议，或自收到本决定书之日起六个月内依法直接向人民法院提起行政诉讼。

      行政执法机关名称（印章）

 年   月   日

28.行政许可撤销决定书

文书编号：

 ：

你（单位）于年月日取得的

行政许可（许可证书编号），本机关在审查中发现，                                   （撤销许可的理由和依据）                               

，依据《中华人民共和国行政许可法》第六十九条第项的规定，本机关决定撤销你（单位）行政许可。

赔偿问题：

。

　　如对本决定不服，可自收到本决定书之日起六十日内依法向（复议机关名称）申请行政复议，或自收到本决定书之日起六个月内依法直接向人民法院提起行政诉讼。

          行政执法机关名称（印章）

                                    年   月   日

29、行政许可注销决定书

文书编号：

 ：

你（单位）于年月日取得的

行政许可（许可证书编号），本机关在审查中发现，                                   （注销许可的理由和依据）                               

，依据《中华人民共和国行政许可法》第七十条第项的规定，本机关决定注销你（单位）行政许可。

如对本决定不服，可自收到本决定书之日起六十日内依法向（复议机关名称）申请行政复议，或自收到本决定书之日起六个月内依法直接向人民法院提起行政诉讼。

行政执法机关名称（印章）

年   月   日

30.行政许可文书送达回证

31.行政许可事项办理结案表

附件2：

民政行政处罚文书格式范本

目  录

1.举报（投诉）案件登记表

2.行政处罚案件立案审批表

3.案件移送审批表

4.案件移送函

5.移送案件涉案物品清单

6.调查（询问）笔录

7.现场检查（勘验）笔录

8.现场检查（勘验）影像证据

9.抽样取证审批表

10.抽样取证通知书

11.抽样取证物品处理决定书

12.先行登记保存证据审批表

13.先行登记保存证据通知书

14.先行登记保存证据物品处理决定书

15.中（终）止案件调查审批表

16.行政处罚事先告知书

17.当事人陈述、申辩笔录

18.行政处罚听证告知书

19.行政处罚听证申请书

20.行政处罚听证通知书

21.行政处罚听证公告

22.行政处罚听证笔录

23.行政处罚听证报告

24.案件调查终结报告

25.重大复杂案件集体讨论笔录

26.重大行政处罚决定法制审核意见书

27.行政处罚决定审批表

28.行政处罚决定书

29.当场行政处罚决定书

30.不予行政处罚决定书

31.行政处罚文书送达回证

32.（送达）公告

33.行政处罚延期（分期）缴纳罚款审批表

34.行政处罚延期（分期）缴纳罚款决定书

35.履行行政处罚决定催告书

36.行政处罚案件结案审批表

1.举报（投诉）案件登记表

注：行政执法机关应当为举报人保守秘密。

2.行政处罚案件立案审批表

3.案件移送审批表

4.案件移送函

                                       文书编号：

（有权处理单位）:

本机关于年月日对

一案立案调查,在调查中发现:   （应当移送的理由）  　　                   ,此案超出本机关管辖范围。

依照规定,现将该案移送你单位处理。    

附：

1.案件有关材料件：

（1）……

（2）……

2.移送案件涉案物品清单

　                       行政执法机关名称（印章）：

   年   月   日

5.移送案件涉案物品清单

单位（公章）：                            年    月   日

移送案件接收人：、         年    月     日

移送案件移交人：、         年    月     日

注：本文书一式两份。一份送达被移送单位，一份行政机关存档。

6.调查（询问）笔录

调查（询问）时间：年月日时分至日时分

调查（询问）地点：

调查（询问）人： （两人）执法证件号：

记录人：执法证件号：

被调查（询问）人：性别: 年龄：民族：

身份证号码：

工作单位：职务或职业：

住址：电话：　　　  　　   　

邮编：与本案关系：

调查（询问）内容：

告知：我们是 （单位名称） 的执法人员         、         ，这是我们的执法证件（出示证件），请你过目确认。现依法向你调查（询问），请如实回答所问问题，如果执法人员与你有直接利害关系的，你可以申请回避。对与本案无关的问题，你有拒绝回答的权利。你也有陈述、申辩的权利。你是否查看清楚、听清楚了？是否申请回避。

被调查（询问）人答：查看清楚、听清楚了，不申请回避。

调查（询问）内容：

调查（询问）人、被调查（询问）人应当逐页签字确认　　　　　 　　　 　    　　　

　（以下是笔录尾页）　　　　　　

被调查（询问）人阅核后签注“笔录上述内容，记录属实无误。”   　       

被调查（询问）人：签名或盖章、日期（拒绝签字的，注明拒签事由）    　　　

调查（询问）人：签名（两人）、日期                      　　　　  　　

记录人：签名、日期                  　　　　　　　           

第  页  共  页

7.现场检查（勘验）笔录

检查（勘验）时间：年月日时分至日时分

检查（勘验）地点：

被检查（勘验）人单位名称：

法定代表人（负责人）：

被检查（勘验）人姓名：性别：职业：

身份证号码：工作单位：

电话：住址：邮编：

检查（勘验）人姓名： 执法证件号：

检查（勘验）人姓名： 执法证件号：

记录人姓名：执法证件号：（记录人不是执法人员的，不填）

见证人姓名：身份证号码：

检查（勘验）记录：

被检查（勘验）人、检查（勘验）人应当逐页签字确认　　　　　　　　　

   （以下是笔录尾页）                                　　　　　　

被检查（勘验）人阅核后签注“笔录上述内容，记录属实无误。”　　　　

被检查（勘验）人：签名或盖章、日期（拒绝签字的，注明拒签事由）　

检查（勘验）人：签名（两人）、日期                             

见证人：签名或盖章、日期                                    　

记录人：签名、日期                                            

 第  页  共  页

8.现场检查（勘验）影像证据

9.抽样取证审批表

10.抽样取证通知书

                                         文书编号：

：

你（单位）的行为，

违反了  　 《××法》第×条第×款第×项         的规定，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条的规定，本机关决定对你（单位）存放于的物品（详见《抽样取证物品清单》）进行抽样取证。

如对本通知不服，可自收到本通知书之日起六十日内依法向（复议机关名称）申请行政复议，或自收到本通知书之日起六个月内直接向人民法院提起行政诉讼。

附：抽样取证物品清单

被抽样取证人：年月日

执法人员： 执法证号:

 行政执法机关名称（印章）

　　年   月   日

注：本文书一式两份。一份送达被抽样取证人，一份行政机关存档。

11.抽样取证物品处理决定书

  文书编号：

：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十六的规定，本机关于年月日对你（单位）存放于的物品进行了抽样取证（详见《抽样取证物品清单》）。现作出如下处理决定：

。

如对本决定不服，可自收到本决定书之日起六十日内依法向（复议机关名称）申请行政复议，或自收到本决定书之日起六个月内直接向人民法院提起行政诉讼。

附：抽样取证物品清单

被抽样取证人：年月日

执法人员： 执法证号:

 行政执法机关名称（印章）

　　年   月   日

注：本文书一式两份。一份送达被抽样取证人，一份行政机关存档。

12.先行登记保存证据审批表

13.先行登记保存证据通知书

文书编号：

：

你（单位）的行为，

违反了  　 《××法》第×条第×款第×项         的规定，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十六的规定，本机关决定对你（单位）存放于的物品（详见《先行登记保存证据物品清单》）作为证据予以先行登记保存。先行登记保存证据物品自年月日至月日，以方式，存放于。在此期间，当事人或者有关人员不得销毁或转移证据。

如对本通知不服，可自收到本通知书之日起六十日内依法向（复议机关名称）申请行政复议，或自收到本通知书之日起六个月内直接向人民法院提起行政诉讼。

附：先行登记保存证据物品清单

被先行登记保存证据人：年月日

执法人员：    执法证号:

    　 行政执法机关名称（印章）

 　　年   月   日

14.先行登记保存证据物品处理决定书

文书编号：

：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十六的规定，本机关于年月日对你（单位）存放于

的物品（详见《先行登记保存证据物品清单》）作为证据予以先行登记保存。现作出如下处理决定：

。

如对本决定不服，可自收到本决定书之日起六十日内依法向（复议机关名称）申请行政复议，或自收到本决定书之日起六个月内直接向人民法院提起行政诉讼。

附：先行登记保存证据物品清单

被先行登记保存证据人：年月日执法人员：    执法证号:

    　 行政执法机关名称（印章）

 　　年   月   日

15.中（终）止案件调查审批表

16.行政处罚事先告知书

文书编号：

：

经查，你（单位）

的行为，

违反了《××法》第×条第×款第×项                                   

的规定，依据《××法》第×条第×款第×项                       

的规定，本机关拟对你（单位）作出以下行政处罚：

。

 根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十四条、第四十五条的规定，如你（单位）对本机关上述认定的违法事实、处罚依据及拟作出处罚的意见等有异议，可自收到本告知书之日起三日内向本机关进行陈述、申辩，逾期视同放弃此权利。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十三的规定，你（单位）有要求举行听证的权利。如你（单位）要求听证的，应自收到本告知书之日起三日内向本机关提出，逾期视同放弃此权利。（根据拟作出的处罚情况，选择告知听证权利。）  

行政执法机关名称（印章）

                                 年   月   日

注：本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政机关存档。

17.当事人陈述、申辩笔录

陈述、申辩时间：年月日时分至时分

陈述、申辩地点：

陈述、申辩人： 法定代表人：

身份证号：　联系电话：

工作单位及职务：

住址或地址：

委托代理人：工作单位及职务：

身份证号：联系电话：

住址或地址：

执法人员：    执法证号:

记 录 人：    工作单位:

告知：我们是 （单位名称） 的执法人员         、         ，这是我们的执法证件（出示证件），请你过目确认。如果执法人员与你有直接利害关系的，你可以申请回避。现对

一案听取你（单位）的陈述、申辩。你是否查看清楚、听清楚了？是否申请回避。

陈述、申辩人答：查看清楚、听清楚了，不申请回避。

陈述、申辩内容：

（以下是笔录尾页）

陈述、申辩人或委托代理人阅核后签注“笔录上述内容，记录属实无误。”   　          

陈述、申辩人或委托代理人：签名或盖章、日期（拒绝签字的，注明拒签事由）    　　　

执法人员：签名（两人）、日期                      　　　　  　　

记录人：签名、日期                  　　　　　　　           

第  页  共  页

18.行政处罚听证告知书

  文书编号：

：

本机关于年月日对（案由）立案调查。经调查，你（单位）（陈述违法事实。载明违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容）。上述行为违反了（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，已构成违法。（列举证据形式，阐述证据所要证明的内容）。

根据　（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，本机关拟对你（单位）作出的行政处罚。

依据《中华人民共和国行政处罚法》第四十四条、第六十三条的规定，你（单位）有权要求举行听证。如你（单位）要求听证，应当自收到本告知书之日起三日内向本机关提出申请。逾期不申请听证的，视为你(单位)放弃听证权利。

行政执法机关联系人：

行政执法机关联系电话：

行政执法机关联系地址：

     行政执法机关名称（印章）

 年   月   日

注：本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政机关存档。

19.行政处罚听证申请书

申请人姓名：身份证号码：住址：

所在单位：电话：邮编：

申请单位名称：法定代表人姓名：

住址：电话：邮编：

与本案关系：

委托代理人姓名：身份证号码：

住址：电话：

申请听证目的（主要要求）：

申请听证的事实和理由：

听证申请人：（签名或盖章）  

委托代理人：（签名或盖章）          

                                 年    月    日

20、行政处罚听证通知书

                                       文书编号：

：

依据《中华人民共和国行政处罚法》第四十四条、第六十三条的规定，对你（单位）年月日提出的听证申请，本机关决定于年月日时分在举行（不）公开听证，请持本通知书准时出席。如需委托代理人，请于年月日前向本机关提交授权委托书。

听证主持人：  工作单位及职务：

听证记录人：  工作单位及职务：

如你（单位）认为听证主持人或者听证记录人与本案有直接利害关系的，有权申请回避。申请听证主持人或者听证记录人回避的，可于听证举行前向本机关提出申请并说明理由。

因特殊原因需申请延期举行的，应当于年月日前向本机关提出，由本机关决定是否延期。若无正当理由不按时参加听证，又不事先说明理由的，视为放弃听证权利。

行政执法机关联系人：

行政执法机关联系电话：

行政执法机关联系地址：

      行政执法机关名称（印章）

 年  月  日

注：本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政机关存档。

21.行政处罚听证会公告

文书编号：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第第四十四条、第六十三条和《××法》第×条第×款第×项　的有关规定及当事人的申请，本机关决定对一案举行公开听证，现将有关事项公告如下：

一、听证内容：

二、听证会时间：

三、听证会地点：

四、联系方式

联 系 人：

联系电话：

联系地址：

五、注意事项

（一）与案件有直接利害关系的公民、法人或其他组织要求参加听证会的，请于年月前向本机关提交书面申请及相关证明材料。

（二）需要旁听听证会的人员，可于年月前到本机关办理有关参加听证手续。

（三）参加听证会的人员应当遵守会场纪律，遵守听证会规则，服从听证主持人的安排。未经听证机构同意，不得录音录像。

特此公告。

     行政执法机关名称（印章）

年  月  日

22.行政处罚听证笔录（首页）

案  由:

听证时间：年月日时分至日时分

听证地点：听证方式：

听证地点：

听证申请人：法定代表人：

委托代理人：工作单位及职务：

利害关系人：工作单位及职务：

委托代理人：工作单位及职务：

其他参加人：

案件承办人：工作单位及职务：

案件承办人：工作单位及职务：

听证主持人：听证员：

记录人：

听证记录：

听证申请人、记录人应当逐页签字确认                         

 尾页：有关参加人对听证笔录阅核后，应注明“上述笔录内容已阅，记录属实无误。”并签名　　　　　　　　　　　　　　        　  　  

听证主持人：（签名、日期）听证员：（签名、日期）

听证记录人：（签名、日期）

听证申请人（委托代理人）：（签名、日期，拒绝签字的，注明拒签事由）

利害关系人（委托代理人）：（签名、日期）

其他参加人：（签名、日期）

案件承办人：（签名、日期）

第  页  共  页

23.行政处罚听证报告

案  由:

主持听证机关：

听证时间：年月日时分至时分

听证地点：

听证申请人：  工作单位及职务：

委托代理人：  工作单位及职务：

案件承办人：    执法证号:

听证主持人：  工作单位及职务：

听证记录人：  工作单位及职务：

听证会基本情况：

案件事实：

处理意见和建议：

听证主持人：

                                         年    月    日

24.案件调查终结报告

案    由:

案件来源：立案时间：

当事人： 法定代表人：

身份证号：联系电话：

工作单位及职务：

住址或地址：

调查时间：年月日至月日

执法人员：    执法证号:

简要案情：

调查经过：

处理意见和建议：

此案现已调查终结，特此报告。

承办人：

                                         年    月    日

25.重大复杂案件集体讨论笔录

案件名称：

时 间：年月日时分至时分

地 点：

集体讨论原因：

主持人：职务：记录人：职务：

参加人及职务：

列席人及职务：

案件承办人汇报案件情况：

听证主持人汇报听证情况：

参加讨论人员意见和理由：

结论性意见：

出席人员签名：

　　年    月    日

第  页  共  页

26.重大行政处罚决定法制审核意见书

27.行政处罚决定审批表

28、行政处罚决定书

                                       文书编号：

：（地址：）

经查，你（单位）         （详细的违法事实，写明时间、地点、情节、危害后果等内容）                          ，

并且有 《现场检查（勘验）笔录》、《调查（询问）笔录》……

等证据佐证。

本机关认为，你（单位）违反了       《××法》第×条第×款第×项      的规定，（阐述责令改正情况；事先告知情况；当事人陈述申辩或听证情况；自由裁量说明） ，

现依据  《××法》第×条第×款第×项       的规定，决定对你（单位）作出以下行政处罚：

。

履行方式和期限：。

如对本决定不服，可自收到本决定书之日起六十日内依法向（复议机关名称）申请行政复议，或自收到本决定书之日起六个月内直接向人民法院提起行政诉讼。逾期不申请复议，也不向人民法院起诉，又不履行本处罚决定，本机关将依法强制执行或申请人民法院强制执行。

行政执法机关名称（印章）

 年   月   日

附：作出行政处罚决定所依据的法律条文内容

29.当场行政处罚决定书

 文书编号：

：（地址：）

经查，你（单位）

的行为，

违反了   《××法》第×条第×款第×项                  

的规定，依据

《××法》第×条第×款第×项               的规定，本机关决定对你（单位）作出如下行政处罚:

□ 警告；

□ 罚款元。

缴费方式：□ 当场收缴；

□ 请于年月日前到

缴纳。

如对本决定不服，可自收到本决定书之日起六十日内依法向（复议机关名称）申请行政复议，或自收到本决定书之日起六个月内直接向人民法院提起行政诉讼。逾期不申请复议，也不向人民法院起诉，又不履行本处罚决定，本机关将依法强制执行或申请人民法院强制执行。

执法人员：    执法证号:

行政执法机关名称（印章）

年   月   日

30.不予行政处罚决定书

                                       文书编号：

：（地址：）

经查，你（单位）         （详细的违法事实，写明时间、地点、情节、危害后果等内容）                           ，

并且有 《现场检查（勘验）笔录》、《调查（询问）笔录》……

等证据佐证。

本机关认为，你（单位）违反了       《××法》第×条第×款第×项      的规定，已经构成违法。

鉴于

，

现依据《中华人民共和国行政处罚法》

的规定，本机关决定对你（单位）不予行政处罚。

如对本决定不服，可自收到本决定书之日起六十日内。依法向（复议机关名称）申请行政复议，或自收到本决定书之日起六个月内直接向人民法院提起行政诉讼。

行政执法机关名称（印章）

年   月   日

31.、行政处罚文书送达回证

注：1.因受送达人本人或者代收人拒绝接收或者拒绝签名、盖章，需采用留置送达方式的，须邀请到场见证人签名或者盖章；2.邮寄、公告送达的，须附有关邮寄凭证、公告原件。

32.（送达）公告

（受送达人）：

一案，因你（你们）去向不明，本机关现依照《中华人民共和国民事诉讼法》第九十二条规定，向你（你们）公告送达（法律文书）。

。（简要说明法律文书的主要内容）。自本公告发出之日起，经过六十日，即视为送达。

特此公告。

行政执法机关名称（印章）

年   月   日

33.行政处罚延期（分期）缴纳罚款审批表

34.行政处罚延期（分期）缴纳罚款决定书

                             文书编号：

：

年月日，本机关对你（单位）下达了行政处罚决定书 （文书编号） ，作出了罚款